健康情况表 Health Form

*请复制本健康情况表并填写个人信息后发送email至 gcccworldwide@yahoo.com
Student's name 学生姓名___________________
性别 ：Male男_________ Female女_________
Birth date.出生日期____________
Allergy :（过敏史）
No allergy无过敏史_________
This student is allergic to 此学生对以下事物过敏：
Food食物
Medicine药物
The environment 环境 (insect stings, hay fever)蚊虫叮咬，某种植物过敏等）
Others 其它
Please describe below what the student is allergic to and the visible reaction 请详细介绍学生对何种事物过敏，及其过敏反应的表现是什么
Nutrition 饮食习惯 :
__ this student eats a regular diet. 此学生没有特殊饮食要求
__This student eats a regular vegetarian diet. 此学生吃素食
__This student has special food needs. (please describe below) 此学生有特殊饮食需求（请详细说明）
Parent's authorization for health care 家长授权书
______________________________ Date:
Immunization history 疫苗接种史: Please provide the month and year of each immunization.请注明每一个疫苗的接种年月
Immunizations 疫苗
Diphtheria, tetanus, pertussis
(DTaP) or(TdaP)白，百，破三联疫苗
Tetanus booster
(dT) or(TdaP)白，破二联疫苗
Mumps, Measles, Rubella
(MMR) 麻，风，腮疫苗
Polio (IPV) 脊髓灰质炎疫苗
Homophiles Influenzae type B
(HIB)流感嗜血杆菌疫苗
Pneumococcal
(PCV)肺炎疫苗
Hepatitis B 乙肝疫苗
*如有疑问或需要更多信息请联系 Stephanie Tansey 女士 eccn.education@gmail.com 或 薛雪 女士: gcccworldwide@yahoo.com